Naam *
Straatnaam en huisnummer *
Beroep, school
Medicijngebruik drugs / alcohol
Rook je? zo ja hoeveel sigaretten per dag
Huidige gezondheid
Naam + leeftijd partner
Aantal kinderen
Kinderen uit eerdere relaties
Doorverwezen, zo ja door wie?
Naam, adres en telefoon huisarts
Hoe slaap je over het algemeen?
Lifestyle: sporten, bewegen, ontspannen, hobby’s
Waar krijg je energie van? Hoe laadt je jezelf op? Hoe kom je tot rust?
Ervaar je stress op dit moment in je leven?
Is er iets waar je je zorgen om maakt of wat veel aandacht vraagt?
Heb je in het verleden ernstige trauma’s meegemaakt?: Ook negatieve ervaringen op seksueel gebied?)
Welke gebeurtenissen hebben in jouw leven grote indruk op je gemaakt? Eventuele bevallingen?
Voel jij je gesteund door je omgeving? (Hoe reageert je omgeving op je huidige klacht of probleem?)
Kun je met anderen praten over je probleem of klachten?
Wat vind je er zelf van dat je deze klachten hebt?
Wat is volgens jou de oorzaak?
Gezinssamenstelling jeugd:
Zijn je beide ouders nog in leven?
Hoe zie jij jezelf binnen het gezin waarin jij opgegroeid bent/opgroeit? (wat voor rol of plaats neem of nam/neem je in?)
Hoe zou jij je jeugd omschrijven?
Wat voor een rol speelt voeding in je leven?
Hoe gingen/gaan ze thuis om met onderwerpen als voeding en poep?
Medisch:
Komen dezelfde klachten ook bij anderen in jouw familie voor?
Ben je momenteel onder behandeling van artsspecialist? Zo ja, wie/waar en sinds?
Is er een diagnose gesteld? wanneer en welke diagnose?
Wat is er gedaan aan onderzoeken? MRI / ontlastingsonderzoek / endoscopie / bloedonderzoek / echo / anders:
Ben je doorverwezen?
Wat waren de aanwijzingen van je huisarts / specialist?
Wat is het resultaat geweest van die behandelingen tot nu toe?
Ben je al eerder in therapie geweest voor deze klachten of voor iets anders?
Zo ja in welke vorm?
Hoe lang heeft de therapie geduurd?
Wat waren toen de klachten?
Heb je in het verleden psychiatrisch hulp gezocht?
Wat waren toen je klachten?
Hoe lang ben je onder behandeling geweest en hoe lang is dat geleden?
Sta je op dit moment onder psychiatrisch behandeling? Zo ja, waarvoor?
Zijn er contra indicaties voor Hypnotherapie of Regressietherapie? (hartklachten, hyperventilatie, epilepsie, wanen e.d.)
Medicijngebruik:
Overige medicatie: voorgeschreven/ OTC/ homeopathische middelen
Klachten PDS algemeen
Hoelang heb je de klachten al?
Hoe is je probleem of je klacht ooit begonnen? (Buitenlandse reizen? Parasieten? Koorts? Allergieën?)
Klachten PDS specifiek (sommige vragen komen ook terug in de schaalvragen)
Aard van de klachten: diarree, obstipatie of beiden:
Ervaart (druk, pijn, kramp, misselijk, opgeblazen…)
Locatie in het lichaam:
In aanvallen of voortdurend:
Intensiteit op schaal: geen last 0-10 niet te dragen:
Tijdsduur (per aanval):
Hoe vaak per dag/week:
Verloop klachten over de dag:
Wanneer minder last of wanneer meer last?
Stoelgang
Hoe vaak per dag of week moet je poepen?
Verminderen de klachten na poepen?
Heb je het gevoel 'klaar' te zijn na het poepen?
Bristol schaal (zie afbeelding)
Kleur van de poep?
Slijmverlies bij ontlasting?
Bloed bij ontlasting?
Bij aandrang meteen gaan?
Of andere gevolgen die nog niet zijn genoemd?
Voeding en dieet:
Volg je diëten of heb je die gevolgd?
Tot slot:
De belangrijkste reden of aanleiding dat je (nu) hulp vraagt is:(schrijf in je eigen woorden je hulpvraag op) ?
Wat is je doel/verwachting van de therapie?
Andere bijzonderheden of noemenswaardigheden die niet vermeld staan maar die zeker van belang kunnen zijn voor de therapie?
Hoe ben je aan het adres of telefoonnummer van mijn praktijk gekomen?
