Intakeformulier PDS

Neemt u rustig de tijd om dit formulier in te vullen.

Intakeformulier wordt tijdens intake samen met therapeut besproken en in- of aangevuld.
Om een zo duidelijk mogelijk beeld te krijgen van de huidige darmklachten, vraag ik je
onderstaande vragen zo goed mogelijk te beantwoorden vlak voor het eerste consult.
De ingevulde vragenlijst zal vertrouwelijk behandeld worden en zal door mij worden gebruikt om de ervaringen van de therapie te evalueren.

 





    Burgerlijkestaat: AlleenstaandGehuwdSamenwonendLATWeduwe / weduwnaarGescheiden

















    Gezinssamenstelling jeugd:







    Medisch:

















    Medicijngebruik:


    Klachten PDS algemeen




    Klachten PDS specifiek (sommige vragen komen ook terug in de schaalvragen)










    Stoelgang









    Gevolgen van de klachten (kruis aan waar je last van hebt)

    Cognitieve gevolgen:

    Emotionele gevolgen:

    Gedragsmatige gevolgen:

    Fysieke gevolgen:

    Sociale gevolgen:

    Voeding en dieet:


    Tot slot:



    In mijn praktijk zijn er algemene voorwaarden van kracht deze kunt u hier bekijken en of downloaden. Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens deze kunt u hier bekijken en of downloaden.
    Ik heb de algemene voorwaarden en het Verwerkersovereenkomst persoonsgegevens gelezen en ga er mee akkoord.
    Hierbij verklaar ik dat dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

    © Praktijk voor Psychodynamische en Integrale Hypnotherapie Jeroen Jansen